Приложение № 2
к Положению о морских лоцманах
Российской Федерации
Образец *
ЛОЦМАНСКАЯ КВИТАНЦИЯ №		
Ф. И. О. морского лоцмана  

Наименование лоцманской организации  

Название судна  

Флаг судна  

Номер ИМО		Позывные судна		
Тип судна  

Размерения судна: длина		ширина		высота борта		
Вместимость судна:	чистая		валовая		
Осадка судна:	нос		корма		
Последний порт захода  

Порт назначения  

Вид и количество груза (пассажиров)  

Наименование судовладельца  

Наименование агента судна  

Время прибытия лоцмана на судно:	дата		время		
Время убытия лоцмана с судна:	дата		время		
Судно проведено:	от		до		
Количество миль, пройденных судном под проводкой лоцмана  

Используемое буксирное обеспечение  

Услуги СУДС  

Замечания капитана судна  

Ф. И. О. капитана судна  

Судовая печать (судовой штамп)	Подпись капитана судна		

Дата	“		”		20		г.